मी श्री/श्रीमती. ……………………… श्री. ……………………… यांचा/यांची मुलगा/मुलगी/पत्नी वय …. वर्षे, आधार क्रमांक ……………………… व्यवसाय ……………………… राहणार ता. सोयगाव जि. छ.संभाजीनगर

        याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तिगत माहिती व समजुतीनुसार खरी आहे. सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय दंड संहिता अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहील याची मला पूर्ण जाणीव आहे.